关注丙型肝炎
404医院感染病科暨肝病诊疗中心 赵克开
一、为什么选择这样一个话题
在回答这个问题之前，先谈一点自己的感受。其实作为肝病专科医生，在日常的诊疗活动中，有事侯感觉心情很沉重。因为好多病人，如果稍微具备一点预防保健知识，采取简单的预防措施就完全可以避免某些肝病特别是晚期重症肝病的发生，甚至在某种程度上可以挽救一个家庭的幸福。因此，在日常的门诊中，如果病人不是很多的话，我总是愿意多向病人问一些看起来似乎与本次就诊的“不相关”的问题，多向病人说一两句“题外话”，而不是开完化验单、检查单和处方就算完成任务。目的只有一个，就是希望能向病人灌输一种理念，即：“防病重于治病”。
上面也算一段“题外话”吧。今天之所以选择这么一个话题，主要原因是今年5月19日是第五届世界肝炎日。中国肝炎防治基金会发起一个活动，即“早治丙肝，告别病肝”防治活动日。这个活动日前已经启动，主要内容包括知识讲座、丙肝高危人群的抗体筛查、义务疾病咨询等公益活动。
我想，中国肝炎防治基金会今年之所以选择“早治丙肝，告别病肝”作为今年世界肝炎日这么一个主题，主要原因就是目前我国的丙型肝炎的防治形势非常严峻。据中国疾病预防控制中心的传染病疫情报告数据显示，我国丙肝报告发病人数逐年上升，2007年已超过10万人，增长率高达30%。而公众对丙型肝炎的认知度很低，2007年由中国肝炎防治基金会发起的《丙型肝炎认知调查》结果显示：仅有1%的人对丙肝的传播途径、预防措施等有正确的认识；仅有5%的被调查对象进行过丙肝抗体检测。因此，进一步提高相关各方的疾病认知成为目前推进丙肝防治的当务之急。提高公众对丙肝的认知，是成功防控的第一步。
二、什么是丙型肝炎？它有什么危害？
所谓丙型肝炎，是指由丙型肝炎病毒（即HCV）感染引起的一种肝炎，是目前已明确病因的五种病毒性肝炎中的一种（其他四种分别为甲肝、乙肝、丁肝、戊肝）。根据1992年一项流行病学调查，我国的人群丙肝病毒感染率高达3.2%，据估计目前我国约有3800万名丙肝患者。在未来的10到20年，因为丙肝所造成的疾病负担和死亡人数将成倍增长。同时，由于丙肝起病隐匿，急性感染期80%的患者无症状，特别容易造成漏诊，而随着疾病的发展，75%-85%的急性丙肝会转为慢性，如果不及时治疗，在20-30年左右的时间内肝硬化和肝癌的发生率将分别有20%~30%和1%~3%。据不完全统计，每年全球约有5.37万人直接死于丙肝，30.8万和78.5万人分别死于由丙肝引发的肝癌和肝硬化等疾病，由此推算，丙肝每年直接或间接地导致50万人死亡。
三、丙型肝炎与乙型肝炎有什么不一样？
说到丙肝，大家可能很容易联系到经常听说的乙肝。
应该说丙型肝炎与乙型肝炎有很多相似的地方：1．感染传播方式相似。两者均主要经过血液或输血制品、性接触、母婴垂直、经破损的皮肤粘膜等方式传播。 2．临床表现相似。有症状的病人相对较少，多数病人无特异性症状。3．病情演变相似。均有向慢性肝炎及肝硬化发展的倾向。
但丙型肝炎也有很多和乙型肝炎不一样的地方：1.慢性化率不同。成人感染乙肝病毒后，仅5%—10%的患者会发展成慢性肝炎；而感染丙肝病毒后，发展成慢性肝炎的比例则高达75%—85%。2.临床结局不同。如慢性乙肝发展成肝硬化和肝癌的一般需要的时间约为40—50年，而慢性丙肝仅需20—30年。3.预防方法和效果不同。乙肝可通过接种疫苗、乙肝高价免疫球蛋白加以预防，但丙肝尚无有效的疫苗和特异性免疫球蛋白。4.治疗效果不同。如果能够实现早发现、早治疗，丙肝的治疗效果会好于乙肝，大多数患者有望实现治愈。基因1型丙肝的治愈率达50%，基因2、3型丙肝的治愈率会更高，可以达到70%，停药后99%不复发。而慢性乙型型肝炎在临床上目前还只能是抑制病毒、控制病情发展，彻底治愈也就是HBsAg阴转率还是较低的，最好的药物也只有3%~8%。5.疾病的认知度不同。如前面的调查所显示的那样，仅有1%的人对丙肝的传播途径、预防措施等有正确的认识。相反，由于我国乙肝感染人数众多，乙肝在我国的认知度相对较高，一个典型的例子是几乎每个单位组织的健康查体包括办健康证等都会查乙肝表面抗原。
四、为什么丙型肝炎被称为“沉默的杀手”？
原因主要有两个：一是认知度的问题。即大家对丙型肝炎的认识不够。国外有一个调查，在德国有90%、在波兰有98%的患者不知道自己感染了丙肝病毒。即使是医务人员，非专科的医生同样对此认识不足。我国广东岭南肝病研究所随机进行的一项调查，３２０名肝功能不正常的肝病患者仅有５％的被调查对象进行过丙肝抗体检测，查出１名丙肝抗体阳性，而实际上，３２０名肝病患者全部抽血化验后最后有９名丙肝患者，漏诊率高达８８.８９％。二是丙肝病毒感染后患者大多数没有症状。正是由于绝大多数丙肝病人认识不足、感染后因为无症状导致没有及时确诊，加大了病毒传播的风险，丧失了最佳的治疗时机，导致了一系列危及生命的并发症，也使得丙肝最终成为人类健康“沉默的杀手”。
五、丙型肝炎肝是如何传播的？哪些人容易得丙肝？同事得了丙型肝炎对我有影响吗？
对于丙肝的传播途径，有医生形象地分为四色，即红色、白色、黄色、无色。所谓红色是指血液传播，黄色指通过性生活传播，白色是指通过吸毒等不洁注射传播，无色是指母婴传播。以前一般认为，“没有输血就不会得丙肝”，但据目前统计，约有1/4的HCV感染者无输血及输血制品史。
下列人群是丙肝的高危人群，或者说容易得丙肝：
1） 有过输血史、使用过血液制品，特别是在1993年以前输过血或血制品的；
2） 共用过注射器的，如吸毒、农村地区共用针头接种疫苗等；
3） 曾有不干净的性生活史、多个性伴侣者、男性同性恋者等；
4） 在非正规医疗场所进行文身、文眉、针灸、洁牙、手术等导致皮肤粘膜破损者；
5） 经常暴露于血液者，如血友病患者,妇产科、外科医生，胸外手术体外循环病人，血液透析病人；
6） 丙肝患者的家庭成员；
7） 艾滋病、恶性肿瘤等免疫力低下的人群。
需要特别指出的是，日常的生活和工作接触如共同就餐、握手、拥抱、共用办公室、电脑等不会传播丙型肝炎，因此同事如果得了丙型肝炎大可不必担心，不需要“敬而远之”，但不要共用修眉刀、剃须刀、牙刷等易造成皮肤、粘膜的工具。
六、如何预防丙型肝炎？可以注射疫苗吗？注射丙种球蛋白有用吗？
我们知道，病毒性疾病的彻底消灭主要依赖于有效的预防。目前的病毒性疾病的主要预防方法有两种，一是疫苗的应用，称为主动免疫，二是特异性高效价的丙种球蛋白等，称为被动免疫。一般来说，前者作用产生慢，但比较持久；而后者作用产生快，但不持久，多作为紧急情况下的救急措施。与乙肝不同：1）目前丙型肝炎的疫苗在积极研制中，但由于丙肝病毒的基因比乙肝病毒更容易变异，导致不同的丙肝病毒之间的基因序列是千差万别，很难用根据某个丙肝病毒研制的疫苗去对付所有的丙肝病毒，因此尚无安全有效的丙肝病毒疫苗可供使用。2）同样，由于病毒变异的原因，目前尚没有针对丙型肝炎的高效价的免疫球蛋白，普通丙种球蛋白也不能预防丙型肝炎。相反，盲目应用丙种区球蛋白时还要有感染丙型肝炎的可能性。
因此，预防丙型肝炎，关键还在做到“戒四色”：
“戒红色”—防止丙肝病毒通过血液传播：1）加强对献血人员和器官移植供者的抗－HCV筛查，所有献血人员和器官供者经过抗－HCV筛查结果阴性才可以献血或捐献器官；所有用来制造血液制品的血浆、血液必须保证无HCV污染。2）如非必要，尽量避免输注血液或血液制品；即使迫不得已要输血，也要输经过检验合格的、由正规的血站或生产厂家提供的血液或血制品，切不可贪图方便和便宜而输非法的血液和血制品。3）需要手术的患者必须进行丙肝筛查。不得不经常暴露于血液制品的医护人员，要有高度的自我防护意识，操作时注意戴手套（如果是手术对象是丙肝患者，无妨多戴几层哦）、谨慎操作。一旦不慎导致皮肤破损，可立即挤压伤口、大量肥皂水冲洗，并立即测定针头使用者和暴露者的抗－HCV，如果针头使用者抗－HCV阳性，应该测定暴露者的HCV RNA，因为HCV RNA最早要在感染后２周才可以测到，所以，暴露者需要在暴露时以及暴露后２～８周间再次测定抗－HCV、HCV RNA和丙氨酸氨基转移酶。一旦HCV RNA阳性，立即咨询专业医生考虑予以抗病毒治疗。4）接受血液透析、体外循环的丙肝患者，建议机器、耗材最好能与其他患者分开使用。
“戒黄色”—防止丙肝病毒通过性接触传播：1）避免不洁性生活、性乱、男性同性恋等；2）HCV感染者性生活中应采用安全套，其性伴应测定其HCV感染标志，。
“戒白色”—防止丙肝病毒通过不洁注射和破损的皮肤粘膜传播：1）对于静脉药瘾者，可以提供安全清洁的注射器，避免共用注射器；2）在医疗机构大力推行一次性注射器，一次性的介入检查和治疗用品，所有一次性医疗用品用后必须销毁；3）对非一次性的介入性检查治疗器械、腔镜应彻底清洗、严格消毒；4）避免共用剃须刀、剔眉刀、牙刷等个人用品，避免在非医疗单位进行纹身、针灸、穿耳洞等。
“戒无色”—尽可能降低母婴传播的危险性：1）丙肝患者如要怀孕，必须认识到子代感染丙肝病毒的风险（抗-HCV 阳性母亲将HCV 传播给新生儿的危险性为2 % ，若母亲在分娩时HCV RNA 阳性，则传播的危险性可高达4 %～7 %，合并HIV 感染时，传播的危险性增至20 %，HCV 病毒高载量可能增加传播的危险性），慎重选择；2）如患者已经怀孕，分娩时应尽量缩短胎儿暴露于母血的机会，如缩短破膜后的分娩时间、选择剖宫产等，有助于降低母婴传播的危险性；3）HCV阳性母亲所生婴儿应在出生后２～６月间检查两次HCV RNA或／及１5个月时检查抗－HCV。但在妊娠期不宜给予干扰素和利巴韦林治疗。
七、丙肝抗体检测阳性就等于得了丙肝吗？如何进行检查确认是否得了丙肝？
目前比较公认的丙肝病毒的检查手段有两种，一是丙型肝炎病毒抗体检测，二是丙型肝炎病毒的基因检测。
丙型肝炎病毒抗体检测可以作为丙肝筛查手段。但是，如果你拿到的是丙肝抗体阳性的检测结果，千万不要惊慌失措，因为由于受检测试剂的产地、剂量和检测人员的水平所限，以及病人本身的原因（如血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病等），丙肝抗体检测容易出现假阳性。另外，由于丙肝病毒感染后产生抗体需要一段时间，即存在所谓的检测的“窗口期”，抗HCV阴性也不能完全排除丙肝。
因此，如果在献血查体中发现抗-HCV阳性，应该到权威专科医院再查一遍抗-HCV，并进行丙肝病毒基因检测。丙型肝炎病毒基因检测是目前最好的方法，理论上样品中只要有一个丙肝病毒就有可能被检出。丙型肝炎病毒基因检测技术有许多优点：1.特异性强。抗-HCV阳性不能直接说明受检者体内当时HCV是否存在，而PCR所检的HCV RNA可作为有无传染性的直接指标。2.敏感性高。可发现抗-HCV阴性的HCV感染者。3.阳性出现早。可在ALT增高的同时检出。黑猩猩感染HCV后第三天即可在血清中检出HCV RNA。因此，如果丙肝抗体还是呈阳性，且丙肝病毒基因也为阳性，那么就可以确诊了。
八、得了丙型肝炎怎么办？
一旦确诊得了丙型肝炎，应该尽快住院检查，如果经过检查没有发现的禁忌证，就应该开始正规的抗病毒治疗。目前丙型肝炎有比较规范的、完善的抗病毒治疗方案，即注射干扰素、口服利巴韦林，根据病毒基因型和治疗反应的差异，疗程从半年到一年不等。如前所述，目前丙型肝炎的疗效相对较好，基因1型丙肝的治愈率达50%，基因2、3型丙肝的治愈率会更高，可以达到70%甚至80%，停药后99%不复发。
